类风湿性关节炎属于中医“痹证”范畴，治疗时多选择或配伍虫类中药，然而由于虫类中药多有毒性，往往不为寻常医家和患者所接受，选择虫类中药治疗类风湿性关节炎应当熟悉其适应中医理论基础和功效、辨证用药等特点，以及抗炎、免疫等现代医学作用机制或途径。
1 虫类中药治疗RA的中医思路
1.1 虫类中药治疗RA的理论基础及功效体现中医认为痹证多由正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致，常呈慢性进行性过程，正虚邪恋，反复发作，缠绵日久，五脏气血衰少，气血周流不畅，外邪与痰瘀互结于经脉，凝滞不通，停滞于骨骱，以致“痹病久则瘀入络”，而致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节等其证多顽固难愈，非草木之品攻逐可以斩获，亦非一般汗、吐、下之攻法可以奏效。为此，张仲景首创了虫类搜剔通络法。清代名医叶天士在《临证指南医案》中提倡用虫类药物以搜剔宣通经络，并提出了“飞者升，走者降”的理论。大部分医家认为虫类药物大多具有药性峻猛而非痰瘀胶结日久不用，故疗顽症沉疴、善走窜经络而搜风剔络、散结通阳而祛湿化痰、 止痉破血而解痉止痛之功效。正如吴鞠通指出治疗该病当“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。以虫类中药血肉之质，及动跃攻冲之性，体阴用阳，深入髓络，搜剔络邪以深透病根，攻逐邪积［1］。
1.2 虫类中药治疗RA的辨证用药思路在治疗RA的实践过程中，虫类中药作为一类传统中药，同样遵循辨证论治的基本要求，遣方用药，同时作为一类作用峻猛、略有毒性作用的生物活性中药又具有其自身的特点。
1.2.1 随证加减在RA的治疗过程中，根据不同的证以及相应虫类中药的药性和作用功效的不同加以选择和应用。用于治疗痹证的虫类药主要有全蝎、蜈蚣、地龙、峰房、僵蚕、蚕砂、全虫、白花蛇、土鳖虫、穿山甲、蜣螂虫、乌梢蛇、蕲蛇等。常见的虫类中药随证加减有3个方面，其一是按风寒湿邪的偏胜分型治疗选择虫类中药，如风湿热痹证选地龙、峰房、僵蚕、蚕砂以清热通络祛风；风寒湿痹选全蝎、蜈蚣、白花蛇以蠲痹通络止痛。瘀血阻络之痹选土鳖、穿山甲以破血化瘀。行痹者选用僵蚕、全蝎、蝉蜕为佳。着痹者选用蜈蚣、地龙为佳。痛痹者选用蜈蚣、全蝎、土鳖虫为佳。顽痹者常有气滞血瘀，选用白花蛇、全蝎、蜈蚣为佳。热痹、行痹顽痹均可添加地龙以清热止痉，祛风通络［2，3］。其二，按病期病程分型治疗选择虫类中药，如急性发作期（活动期）， 风寒湿热乘虚侵袭人体，气滞血瘀，可选乌梢蛇、穿山甲以祛风通络、止痉定痛；日久痰瘀痹阻经络，可选全蝎、蜈蚣、蜂房等以搜剔窜透，荡涤瘀浊；后期耗伤气血，肝肾亏虚，可选虫类药等血肉有情之品 ［1～4］。其三，不论证型如何均可选用者，概因RA多见关节屈伸不利，络脉不通而痛，故均可使用蛇类中药以搜风通络止痛，如乌梢蛇、白花蛇、蕲蛇等［2］。临床医生在治疗过程首先要辨别疾病的证候类型，根据证候的不同，适当选用适宜的虫类中药。
1.2.2 随症加减随“症”加减化裁主要是应对疾病复杂的需要，抓住疾病的主要症状不同或病位不同，在主方的基础上，选择不同的虫类中药进行治疗。主要有按主要症状不同、按病位不同等选择虫类中药，其一、主要症状性质不同者，偏于风者，加全蝎、白花蛇、乌梢蛇、穿山甲；偏于寒者，加蜈蚣、蜣螂虫等；偏于湿者，加僵蚕、蜂房、九香虫等；偏于热者，加地龙等；舌紫暗或有瘀点瘀斑者，加土元等；身半以上加酒土元以载药上行；寒湿甚者，加乌梢蛇、晚蚕砂等［5］；热痹加地龙等；挟痰湿者加僵蚕等［6］；其二，按病位不同者，腰腹以上特别是肩背以上者，加全蝎、露蜂房等；腰以下久痛者加蜈蚣、炙山甲等。关节僵肿变形者，合用蜂房、僵蚕、蜣螂虫等透节散肿；背部着痹疼痛剧烈难受者，用九香虫温阳理气；病变在腰脊者，合用乌蛇、蜂房、地鳖虫等行瘀通督［2］。随症加减在虫类中药治疗RA的使用过程中，相对比较灵活，在辨证论治的原则下，有针对性地根据疾病症状选择相应的虫类中药投之，往往可以事半功倍。
1.3 虫类中药治疗RA的剂型选择虫类中药作为治疗RA中药复方中的主要药物，其使用除了应该严格控制剂量之外，尤为注意的还有该虫类中药的剂型，入中药复方的虫类中药剂型有汤剂、酊剂、散剂、丸剂等，以散剂为多，也可几种剂型均可，其剂型不同药物的剂量也多有不同。如：汤、散剂均可的有全蝎、蜈蚣、蟋蟀、僵蚕、水蛭、地龙等其各自剂量也发生相应的变化，朱良春老先生认为以散剂灌装胶囊最佳［7］，又如有毒之斑蝥内服3 g即可致人死亡，但其发泡灸疗痹证疗效确切，其使用时只能研细末,加适量蜂蜜,制成绿豆大小的圆粒外用［8］。然制备汤、散、酊剂对药物的影响非常大，其主要有效物质基础亦发生改变，为我们今后研究虫类中药不同炮制方法治疗痹证的有效成分研究提供了思路。
1.4 虫类中药治疗RA的禁忌注意尽管虫类中药治疗RA使用广泛，屡起沉疴，但虫类中药多为有毒之品，多含生物蛋白等自身特点的限制，在使用过程中，我个人认为还有很多方面需要辨证斟酌运用，如①非沉疴顽痹、体弱多病、月经量多，血虚肾亏，小儿及肝肾功能衰退者慎用，勿犯虚虚之戒；②由于虫类药富含异体蛋白，过敏体质患者和孕妇禁用；③虫类中药力强专攻，要掌握邪去而不伤正，中病即止；④大凡虫类药均属破气耗血伤阴之品，不可过量、久服；⑤严格控制各种虫类中药使用剂量，注意炮制方法和服用方法；⑥虫类药多性燥， 当配以养血滋阴的当归、生地、熟地、女贞子、枸杞子、鸡血藤、白芍、丹参等以制偏胜［2，6，7］。在有效监控其不良反应的基础上，严密注意其使用禁忌，通过辨证论治，我们就可以放心大胆的使用虫类中药，充分实现并发挥虫类中药的最佳疗效。
