3 干燥综合征
干燥综合征是以口干、眼干为突出特征 , 可伴全身多系统损害及体内多种自身抗体产生的自身免疫病。治疗上最明显的误区是认为该病无法治疗或在重症患者仅给予对症措施 , 致使不少患者的病情日趋严重 , 最终出现肺间质纤维化、高黏滞血症、全血细胞减低 , 甚至肝、肾功能受损等。由于干燥综合征病理基础是 B 细胞功能亢进及由此而致的抗体产生过多等免疫异常 , 除对症治疗外 ,重症患者治疗的关键在于抑制过度的异常免疫反应 , 并应遵循个体化用药原则。主要治疗包括 : (1) 免疫抑制剂 在中度或重症患者应给予硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特等 , 严重内脏受累者可考虑使用环磷酰胺 , 以及早控制患者的 B 细胞功能亢进状态。 (2) 激素 对症状明显的患者可给予中、小剂量激素 , 及时减量则不会带来明显不良反应。需要强调的是在应用激素的患者应加用适量的免疫抑制剂 , 盲目认为一律不用激素反而会延误病情。 (3) 对症及其他治疗 应强调针对干燥综合征患者口干、眼干的局部治疗 , 这些措施对缓解症状 , 减少并发症有重要意义。此外 , 对轻症患者可选用羟氯喹、白芍总苷及其他温和的植物药治疗。对血清中有广谱或高滴度自身抗体且对内科治疗反应不佳者 , 可考虑行免疫吸附及血浆置换治疗 , 但必须严格掌握适应证 , 避免该方法的滥用。
4 强直性脊柱炎
近年来 , 对于强直性脊柱炎的认识更加深入 , 治疗亦日趋规范。该病的主要治疗药物包括可控制病情的柳氮磺吡啶、帕米二膦酸盐、沙立度胺及甲氨蝶呤等 ; 而缓解关节肿痛以及肌肉等软组织疼痛主要依赖NSA IDs 。临床上许多患者的治疗失败是由于柳氮磺吡啶等控制病情的药物剂量或疗程不够 , 致使患者以为药物无效而放弃。笔者发现不少此类患者经规范用药后病情得以控制。而且 , 事实上大多数强直性脊柱炎患者经早期正确治疗均可完全缓解。强直性脊柱炎的一般性治疗包括体疗、理疗、外用药物及功能锻炼等。这些措施的重要性不亚于内服药物。临床上治疗有效却遗留驼背畸形或髋关节功能障碍者不乏其人 , 其原因大多与忽视功能活动有关。因此 , 药物治疗与正确的功能锻炼不可偏废。
5 其他风湿病
除上述疾病外 , 目前在其他风湿病亦存在治疗不规范的问题。比如在多肌炎和皮肌炎治疗中有激素用量过大、疗程偏长的倾向 , 患者死亡的原因往往不是疾病本身 , 而是由于大剂量激素引起的严重感染。事实上 , 多肌炎和皮肌炎的激素用量应以控制急性期表现 ( 如肌无力、肌痛、发热 ) 为度 , 病情改善后及时将激素逐渐减量。值得注意的是 , 部分患者在激素减量过程中需加用免疫抑制剂。系统性硬化症 ( 硬皮病 ) 也曾使医者望而却步。但近年的临床研究证明 , 若及早给予适量免疫抑制治疗 , 大部分患者的病情可显著改善 , 甚至使早期患者的皮肤病变完全恢复。临床研究表明 , 早期正确的用药在本病尤为重要。在早、中期患者可辅以依地酸钙钠或适量激素 , 但应强调用药的个体化 , 以出现治疗作用而无明显不良反应为原则。中华医学会风湿病学分会于 2002 年公布了类风湿关节炎等 21 种风湿病的治疗指南 , 对这些疾病的治疗原则及用药等进行了规范 , 在很大程度上促进了风湿病治疗的规范化。由此可见 , 大多数风湿病的治疗方法乃至疗效已发生了根本性变化。经早期规范化治疗 , 大多数风湿病均可得到控制或完全缓解。风湿病是 “ 不治之症 ” 已成为历史 , 一个规范化用药并取得良好预后的崭新时代已经到来。
来氟米特
来氟米特（Leflunomide，爱诺华）是美国FDA于1998年批准用于类风湿关节炎治疗的一种新型免疫抑制剂，1999年开始在国内应用。该药是一种小分子化合物，其分子量仅270道尔顿，半衰期8.8±0.77天，在体内迅速转变为活性形式A77 1726。来氟米特通过抑制二氢乳清酸脱氢酸及酪氨酸激酶减少嘧啶的形成，致使DNA合成障碍，进而抑制淋巴细胞活化及由此而致的免疫反应。该药主要抑制淋巴细胞的增殖，而对白细胞及血小板的影响较小。来氟米特主要作用于细胞分裂的早G1期，而甲氨喋呤则在晚G1期起效。因此，二者有协同治疗作用，并已在类风湿关节炎的治疗中得到证明。
国内外已对上千例类风湿关节炎患者进行了多中心随机双盲对照临床研究，结果证明，来氟米特50-100mg/日，三天后改为20mg/日连续服用对改善类风湿关节炎患者关节疼痛、肿胀及晨僵的作用与柳氮磺胺吡啶（1.5-3g/日）及甲氨喋呤（7.5-15mg/周）类似（1-3）。然而，该药在用药1年内减缓骨侵蚀及关节的保护作用优于柳氮磺胺吡啶（2）及甲氨喋呤（3）。但长期的治疗效果尚待进一步的观察。来氟米特可通过抑制破骨细胞的作用而减少类风湿关节炎的骨吸收。临床研究发现，一般在应用来氟米特后6-12个月可使患者的骨吸收率恢复至正常。
对单用甲氨喋呤（MTX）6个月仍用无明显疗效的类风湿关节炎患者，加用来氟米特100mg/日，两天后改为10-20mg/日，连续服用4-8周可使多数患者的临床症状缓解。药代动力学研究证明，甲氨喋呤及来氟米特并无拮抗作用（4）。这些临床研究证明，来氟米特单独或与甲氨喋呤合并使用均可有效的治疗类风湿关节炎。
来氟米特的副作用主要有乏力、上腹不适、恶心、头晕、皮肤搔痒、皮疹、脱发及可逆性肝酶升高。与环磷酰胺、环孢菌素A等免疫抑制剂相比，来氟米特的副作用较少。且严重不良反应少，一般不出现肺间质纤维化。患者对来氟米特的耐受性低于柳氮磺胺吡啶，与甲氨喋呤相似。
甲氨喋呤原是一种抗肿瘤的药物，但临床证实，它治疗类风湿性关节炎有显著的功效，而严重的毒副作用少，故越来越为风湿病学家所瞩目。至于甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎的机理，目前尚不十分清楚，可能与其直接的抗炎作用及抑制滑膜细胞过度增生有关。
对于甲氨喋呤，目前大多数学者采用小剂量，每周一次的给药方法。如最初由5mg开始，口服或静脉注射；以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg维持。一般需治疗3～6周才能起效。如本药与其他慢作用药物合用，甲氨蝶呤的疗程为6个月左右。如为单用，则待疗效明显后逐渐减量，最后以2.5～5mg维持，疗程可达两年以上。
甲氨喋呤常见的副作用有恶心、口炎、腹泻等胃肠道症状，以及脱发、肺炎、转氨酶升高、肝纤维化和血液学异常等。其中大多数副作用都短暂而且较轻，不需停药。
甲氨喋呤是最常用的治疗类风湿关节炎的药物，大量的临床研究证实低剂量是有效和安全的，严重副作用很少见。高冠民等Lll_于2000～2003年应用小剂量甲氨喋呤(MTX)联合小剂量叶酸治疗老年RA患者23例，观察了该方案治疗老年RA患者的安全性，研究结果表明，严格掌握适应症，每周小剂量M’Ⅸ联合叶酸用于治疗RA老年患者是安全的。MTX主要通过肾脏排泄。肌酐清除率小于62.6ml／rain的RA患者使用MTX后副作用明显增加，与副作用发生关系密切的因素是肾功能状态而不是MTX起始治疗年龄。另有研究表明，补充叶酸能拮抗MTX治疗所引起的血浆同型半胱氨酸水平升高，从而降低心血管病的风险。本组老年患者使用MIx均同时补充叶酸，其副作用发生率低可能与此有关。对于无禁忌证的RA老年患者，MTX的剂量限制在7.5m∥周，并同时配合小剂量叶酸，一般在6个月内是安全的。
