一、躯干(脊柱)部关键点的调节:包括以下几方面:躯干后屈:
翟向京:通过手技操作使躯干部后屈,形成全身伸展模式,能抑制全身屈曲模式,达到促通伸展姿势与伸展运动的目的。痉挛型四肢瘫患儿,在俯卧位上受全身性屈曲模式控制,上肢屈曲抱在胸的下面,髋关节和膝关节屈曲,体重负荷于头部与颜面。这时可应用躯干后屈的操作,方法是将上肢从胸的下面拉出来,使肩和胸抬起到一定高度。并使髋关节与下肢伸展、骨盆紧贴床面,形成躯干部后屈、全身伸展的姿势。在这种姿势下鼓励患儿抬头和用两下肢负荷体重,可促通抗重力伸展活动。
1、躯干前屈:
翟向京:通过手技操作使躯干部前屈,使全身成为屈曲位,可以抑制全身性伸展模式,达到促通屈曲姿势和屈曲运动的目的。不随意运动型患儿,若在仰卧位上呈现非常明显的全身性伸展模式时,可应用强制性的使躯干屈曲的手技,达到减少全身过度紧张的目的,这就是所谓的“抱球姿势”。年长的不随意运动型患儿,坐于轮椅和椅子上时一定要注意,避免因姿势不当而增强躯干的过度伸展,可以在头部和背部设靠背,使躯干保持前屈位。
2、躯干回旋:
翟向京:通过手技操作使躯干回旋,破坏全身性的伸展模式和全身性的屈曲模式,促通正常的体轴内回旋运动和四肢的回旋活动。
二、骨盆带及下肢关键点的调节:主要用于坐位和立位时
1、骨盆带后倾:
翟向京:坐位时通过手技操作使骨盆带后倾,可使上半身以屈曲占优势,下肢以伸展占优势。立位时通过手技操作使骨盆带后倾,可使身体以后倾姿势占优势并促通全身伸展模式。不随意运动型脑瘫患儿治疗常采用坐位手技,痉挛型患儿治疗常采用立位手技。
2、骨盆带前倾:
翟向京:坐位时通过手技操作使骨盆带前倾,可促通上半身以伸展占优势,下肢以屈曲占优势。立位时通过手技操作使骨盆带前倾,可形成身体的前倾姿势和全身性屈曲模式。
3、下肢屈曲:
翟向京:通过手技操作使下肢屈曲时,可促通下肢外旋、外展及踝关节的背屈。
4、下肢伸展位上外旋:
翟向京:通过手技使下肢在伸展位上外旋,可以促通下肢的外展及踝关节的背屈。足趾背屈:通过手技操作使足趾,特别是外侧的3、4趾背屈时,可抑制下肢的伸肌痉挛,促通踝关节背屈及下肢的外旋、外展。但是这样会使髋关节和膝关节伸展困难,特别是立位时,操作时应注意。
5、促通手技:
翟向京:促通是能使患儿获得有主动、自动反应和动作技巧的手法,可以防止异常的感觉输入,主要手技是利用矫正反应进行促通。在促通之前或同时,应先用抑制方法减轻痉挛。在治疗过程中,不断地利用抑制-促通手法来使患儿有正常的肌张力、动作模式、立直反应及平衡反应。目的是最大限度诱发患儿潜在的能力。包括:颈立直反应的促通,上肢保护伸展反应的促通,平衡反应的促通。
6、颈矫正反应的促通:
翟向京:通过操作患儿头部,促通躯干、上肢、下肢的运动,达到运动的正常发育。从仰卧位至俯卧位的促通手技:患儿呈仰卧位,训练师跪坐在患儿头的上方,一手放在下颌部(以左手为例),另一手放在后头部,缓慢抬起患儿的头部。为了增强颈部周围肌群的同时收缩性,要逐渐地减少对患儿头部支撑的力量。当肌肉的同时收缩性波及肩胛带和腹部时,可以感觉到患儿头部在手中变轻,其两手仍固定好头部轻轻上提头部,然后缓慢将头部向左侧回旋。这时需注意,要持续地保持头部使之距离床有一定的高度。头部回旋后,肩胛带、上肢、躯干、骨盆带、下肢会依次出现活动,引起矫正运动。即诱发了从仰卧位向侧卧位、俯卧位的翻身运动,然后又从俯卧位向仰卧位翻身的运动。这种手技不能只是被动地操作,而是通过翻身运动诱发正常运动发育的协调模式,即同时收缩性、体轴为中心的指向、对称性姿势、抗重力伸展活动、上肢和下肢的分离运动等,使患儿体验到正常运动的感觉,所以治疗中必须按照患儿的反应慎重操作。
7、刺激本体感受器和体表感受器:
翟向京:适应于全身低张力或同时收缩障碍,难以控制姿势的不随意运动型和共济失调型患儿,以及整体的肌肉过度紧张已经被控制,但仍有局部肌张力低下的痉挛型患儿。通过这种手技的反复进行,增加患儿感觉-运动经验,学习正常的肌肉收缩。刺激的效果可以在时间上、空间上增强,从而促通正常的神经通路。本方法应注意:以刺激局部反应为目的,避免诱发广泛的联合反应;刺激后如果肌张力明显增高,应立即中断此种操作;配合使用反射性抑制手技。压迫性叩击:叩击的目的是使主动肌、拮抗肌、协同肌同时发挥作用,主动肌与拮抗肌用同样的长度,维持中间位的方法。多用于过度的活动、缺乏固定性、难以维持一定姿势紧张的不随意运动型患儿。
8、放置反应与保持反应:
翟向京:将某一肢体被动地放置在一定肢位并保持不动,通过肢体负重的刺激诱导姿势反应,进行肌肉张力的调整。比如让患儿取坐位,使上肢水平上举,慢慢减少支持或突然撤去支撑,使上肢保持在固定的位置,这时可增大肩关节各部位的同时收缩性,如果此时患儿有意识地控制,则可以对进行姿势变化的肌肉起到自动调节的作用。抑制性叩击:局部发生肌紧张时,不直接接触紧张的肌肉,而是在小范围内,瞬间地反复给予叩击刺激,激活拮抗肌的功能,称为抑制性叩击。此手技多用于刺激固有感觉器和浅表感受器,增加颈部、躯干部、四肢的姿势张力。例如,若患儿的上臂的肱二头肌明显痉挛,可以一手在肘的下方予以支持,另一只手对患儿的上臂的明显收缩处给予小的叩击,逐渐使肘关节伸展就会增强肱三头肌的收缩。
9、交替性叩击:
翟向京:是利用相反神经支配,诱发立直反应和平衡反应出现,可以采取不同体位,叩击可以前后方向,也可以左右方向。
10、扫刷样叩击:
翟向京:为了达到增强主动肌和协同肌的活性,对特定的肌肉和皮肤给予强力的刺激。用伸展的手指,流畅地、扫刷样地、快速地刺激肌肉和皮肤。上述的几种叩击方法要选择适当,防止出现异常性反射活动的模式,应与反射抑制模式同时应用。
